本文首发:医学界临床药学频道

本文作者:向日葵

本文审核:王树平 主任药师

责任编辑:Vanjay 孙颖  

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病例回顾

 


8:25

患者,男,35岁,因“腹痛腹泻3天、腹痛加重半天”于急诊科就诊,诊断急性肠胃炎。




8:40

医师开具山莨菪碱注射液(654-2针)10mg肌注,约三分钟后患者诉胸闷、心悸、伴头晕,并逐渐加重。

此后,患者出现呼吸困难、咽喉部瘙痒,当时患者神志清醒,可以对答,即而意识模糊、颜面苍白、四肢湿冷、口唇发绀、抽搐、呼吸急促、脉搏细数。

快速查体,患者血压迅速下降至休克水平血压68/54mmHg,心率135次/分。




8:45

考虑654-2针引起过敏性休克,立即予吸氧,建立静脉通道,肌注肾上腺素1mg、静脉推注地塞米松10mg、肌注异丙嗪25mg、多巴胺100mg升压,保暖。




8:50

经过近五分钟积极处理,患者意识清醒、可对答、查体、面色转稍红润;血压110/65mmHg,心率98次/分,呼吸平顺、脉搏24次/分、四肢仍稍冷、无明显抽搐、继续加强保暖、病情较稳定。患者生命体征平稳,抢救成功。后转入留观病床留观一天[2]。 

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患者为何种药物引起过敏性休克?

患者使用654-2针肌注约三分钟后患者诉胸闷、心悸、伴头晕,并逐渐加重。患者当时仅使用654-2针肌注,故考虑为654-2针引起的过敏性休克。

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过敏性休克原因可能是什么?

过敏性休克是由于对人体一般并无损害的特异性过敏原作用于患者,导致以急性周围循环灌注不足为主的全身性速发变态反应。除具有休克的通常表现外,常伴有喉头水肿、气管痉挛、肺水肿等,如不紧急处理,极可能导致死亡。

过敏性休克累及机体的多个系统器官,多数是敏感机体接触抗原物质所致以IgE介导的抗原抗体反应,属I型变态反应。其发病机制为过敏原初次进入机体诱发机体产生抗体(IgE),结合到肥大细胞(结缔组织)和嗜碱性粒细胞(血液)表面后机体处于致敏状态,相应的过敏原再进入机体,与被IgE致敏的肥大细胞和嗜碱性粒细胞结合,同时与靶细胞表面的IgE结合。

这些炎性介质导致血管扩张、支气管痉挛、皮肤瘙痒、支气管出血、血小板聚集和血管通透性增加。

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该案例中过敏抢救用药是否合理?

本病例中全身过敏反应选择使用肾上腺素合理,根据《全身性过敏反应的紧急处理-UpToDATe》中建议,全身过敏性反应初始治疗选用药物是:肾上腺素。

应尽快肌内注射肾上腺素,建议大腿外侧肌注,3-5分钟后评估患者病情,之后依据病情可再次通过肌内注射或静脉注射再给予肾上腺素,直至休克症状缓解。

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654-2过敏性休克抢救原则及正确抢救步骤流程是什么?

(1)停止注射654-2针。

(2)建立静脉通道,立即给予肾上腺素1mg肌注,地塞米松针10mg、等药物对症处理[3]

(3)保护气道给纯氧,必要时进行气管插管控制气道,避免低氧血症和高碳酸血症,一般采取过度通气,且此时应该快速建立气道。

(4)抑制抽搐,可选用咪达唑仑或丙泊酚,若抽搐仍不能制止,在有气管插管条件及麻醉机的前提下可考虑给予肌肉松弛药。

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如何避免654-2针引起的过敏性休克?

(1)使用654-2针作前应详细询问患者病史,了解其药物过敏史和药品不良反应史,尤其是有过敏性倾向和特异质的患者,特别是急诊部门,患者危急重,容易疏忽患者过敏史及以往用药史的问诊。

(2)过敏体质患者可能对多种物质过敏,不论其是否使用过同类解痉药,体内都可能形成抗体而易发生变态反应;可以选用其他类型解痉药(如间苯三酚),如确实需要使用山莨菪碱可先作山莨菪碱针皮试。

(3)日常做好药物过敏救治预案(救治流程、设备、药品、技术和人员等),用药过程中密切观察患者的情况,加强医护人员急救培训,备好氧气和急救药品,提高抢救成功率。

参考文献

[1] 于秋飞,李爱芹等.急诊6例654-2致过敏性休克病例分析.中国急救复苏与灾害医学杂志,2017,12(2).
[2]张文武.急诊内科学:过敏性休克.第3版[M].北京,人民卫生:2012:153.
[3]《严重过敏反应急救指南》推荐意见[J].药物不良反应杂志,2019,2(002):85-91.
[4]郭锡华.山莨菪碱致过敏性休克19例文献分析 .药事组织,2008,17(1).